Wywiad żywieniowy





1. Dane podstawowe


Imię i Nazwisko:

E-mail:

Telefon:

Data urodzenia:

Wzrost:

Obwód talii (zmierzony na wysokości pępka):

Aktualna masa ciała (mierzona rano, na czczo, najlepiej na wadze elektronicznej):




2. Dane Historyczne


Zmiany masy ciała w ostatnim czasie (w ciągu ostatnich 6 m-cy):

Najwyższa zanotowana masa ciała w życiu dorosłym utrzymana przez 1 rok (proszę podać, kiedy to było):




3. Dane środowiskowe


Wykonywany zawód (praca siedząca/fizyczna) i godziny pracy (proszę podać informację, jeśli jest to praca zmianowa):

W jakich godzinach ma Pan/i w pracy przerwy, kiedy można by zjeść posiłek?:

Chcę zabierać obiad do pracy (zaznacz właściwe).
Chcę jeść obiad po powrocie z pracy (zaznacz właściwe).
O jakiej porze dnia chce Pan/Pani jeść obiad ?
Godz:

Godzina pobudki i godzina pójścia spać
Wstaję o godzinie:

Kładę się spać o godzinie:




4. Informacje o stanie zdrowia


Aktywność fizyczna (proszę dokładnie opisać jaka to aktywność, ile razy w tygodniu, ile trwa trening):

Jeżeli nie jest Pan/Pan aktualnie aktywny, jaką formę ćwiczeń możemy wprowadzić i w jakim wymiarze? (np. spacery, ćwiczenia w domu). Proszę podać ile razy w tygodniu i przez ile minut mógłby Pan/i ćwiczyć:

Wyniki ostatnio wykonywanych badań. Proszę podać, kiedy były wykonane:

Występujące choroby i od kiedy Pan/i choruje? Czy ma Pan/i alergie (w tym, pokarmowe)? Jeśli tak, to na co?:

Dolegliwości i objawy ze strony przewodu pokarmowego (zaparcia, biegunki, zgaga, odbijanie się, gazy jelitowe,wzdęcia):

Inne niepokojące objawy:

Zażywane leki (proszę podać nazwy i dawki) i suplementy diety:

Dotyczy kobiet

Miesiączka – czy jest regularna, ile trwa cykl?:

Przebyte ciąże (ilość), masa ciała przed i po ciąży:




5. Nawyki żywieniowe


Czy stosowałeś/aś diety odchudzające? Jakie? Kiedy? Jak długo? Z jakim efektem?:

Używki
Papierosy (ile sztuk dziennie, od kiedy Pan/i pali, czy były próby rzucenia), Alkohol (jaki, ile razy w tygodniu, w jakiej ilości):

Posiadane urządzenia kuchenne (np parowar, garnki, patelnia grillowa, blender itd):

Wypijane płyny w ciągu dnia – jakie i ile?

Czy słodzi Pan/Pani płyny (kawa, herbata), jeżeli tak to jak dużo i czym?

Produkty nielubiane (takie, których Pan/Pani nie zje):

Produkty szczególnie lubiane:

Oczekiwane efekty:

Ewentualne uwagi do jadłospisu (np. szybkie dania, bezmięsne piątki itp)

Do prawidłowego przygotowania jadłospisu potrzebujemy Twojej współpracy polegającej na rzetelnym uzupełnieniu formularza. Indywidualny plan dietetyczny układamy każdorazowo w oparciu o wskazane przez Ciebie informacje. Pamiętaj, że stan zdrowia może stanowić przeciwwskazanie do stosowania różnego rodzaju diet. To bardzo ważne abyśmy otrzymały wszystkie informacje niezbędne do ustalenia planu żywieniowego dostosowanego do Twojego stanu zdrowia.